Психотерапия
Наркоман демонстрирует серию поведенческих стереотипов и других феноменов, которые затрагивают весь спектр биопсихосоциальной структуры человека. По этой причине успешные программы лечения должны быть направлены на биологические, психологические и социальные проблемы пациента. Лечение выраженной зависимости от жестких наркотиков проводится в закрытом стационаре в несколько этапов.
1. Детоксикация показана больным с полной утратой контроля, которые не могут уменьшить дозировку наркотика; при отравлениях наркотиком, симптомах передозировки, психозах. Используют тиосульфат натрия, сульфат магния, унитиол. Антагонистом опиатов служит налтрексон, барбитуратов – бемегрид, стимуляторов – бромокриптин.
2. Купирование абстинентных состояний с помощью адреноблокатора пирроксана, транквилизаторов, нейролептиков, сульфазина. При выраженном болевом синдроме дополнительно назначают анальгетики, холинолитики, мышечные релаксанты, противосудорожные средства. При бессоннице используют аппарат «Электросон». Высокое артериальное давление и сильные головные боли являются показанием для применения гипотензивных средств, постепенного снижения дозы наркотика.
3. Общеукрепляющая терапия включает инъекции витаминов А, В, С, Р Р, Е, прием глицерофосфата кальция, фитина. Улучшению метаболизма нервной ткани служат милдронат, ноотропы и пищевые добавки, содержащие аминокислоты.
4. Патологическое влечение подавляется тироксином, нейлептилом, сонапаксом. Налтрексон не дает опиатам вызывать эйфорию. Аверсионная терапия направлена на формирование рвотной и других неприятных рефлекторных реакций на наркотик.
В 90-х гг. появился бупренорфин – заменитель запрещенного в РФ метадона. Он вызывает «ощущения удовольствия», характерные для героина, но действует как его частичный антагонист. Этот препарат, в отличие от метадона, не вызывает физической зависимости, его прием можно прекратить без тяжелых симптомов отмены. На сегодняшний день бупренорфин в сочетании с поведенческой терапией лучше всего поддерживает состояние воздержания у опийных наркоманов.
При развитии абстиненции у подростка необходимо измерять АД из-за опасности коллапса. Состояние можно облегчить 2–3 таблетками баралгина, спазмалгона, аспирина. Нельзя пользоваться спиртосодержащими сердечными каплями – валокордином, корвалолом. Мышечные боли ослабляет массаж.
При категорическом отказе подростка от госпитализации рекомендуют (Данилин, Данилина, 2001а) следующее лечение. Утром натощак давать препараты, улучшающие обмен нервных клеток: лимонтар (2 таб. разжевать и запить водой); биотредин (10 таб. жевать и сосать); глицин (3 таб. жевать и сосать). После завтрака: 2 таб. антидепрессанта аурорикса, 1 таб. противосудорожного препарата депакин-хроно-300, 1 таб. стимулирующего транквилизатора грандаксина и 2 таб. стугерона для улучшения мозгового кровообращения. Перед обедом: 1 таб. лимонтара, 10 таб. биотредина, 3 таб. глицина. После обеда: 1 таб. аурорикса, 1 таб. грандаксина, 2 таб. стугерона. На ночь: 5 таб. глицина, 1 таб. противосудорожного препарата финлепсина по 100 мг, 1 таб. депакин-хроно-300, 2 таб. стугерона. Прием снотворных опасен!
В наркологическом стационаре больной находится 2–4 недели, в это время применяются традиционные методы отечественной психотерапии:
· рациональная психотерапия – разъясняются причины болезни, больному указывается на зависимость между неправильным пониманием ее причин и динамикой болезни, предоставляется информация о прогнозе болезни, способах и эффективности лечения;
· гипносуггестия – терапевтические внушения в трансовом состоянии сознания, направленные на усиление мотивации к лечению, мобилизацию психологических ресурсов, укрепление уверенности в выздоровлении, профилактику рецидива;
· эмоционально-стрессовая психотерапия – активное рационально-эмоциональное воздействие, направленное на подчинение депрессивных и ипохондрических мотивов духовным, социальным и семейным;
· аутогенная тренировка – самовнушение лечебных формул в бодрствующем состоянии сознания на фоне мышечной релаксации;
· наркопсихотерапия – терапевтическое внушение в гипноидном состоянии сознания, вызванном введением тиопентала натрия, гексенала, барбамила и т. п. средств;
· игровая психотерапия и терапия творчеством – участие в ситуационных ролевых играх и обсуждении произведений литературы и искусства, создание собственных работ;
· коллективная психотерапия – клинические беседы с врачом, обсуждение биографий и историй болезни, использование элементов групповой динамики.
Для профилактики срыва важно обучить наркомана контролировать признаки влечения:
– мысль о безопасности однократной «пробы»;
– убежденность в неспособности к какой-либо деятельности, чувство лени;
– безосновательное чувство обиды;
– немотивированные вспышки гнева;
– приятные воспоминания о состоянии «прихода» при полном забвении «ломок»;
– антипатия к людям, пытающимся удержать от потребления ПАВ;
– необоснованные упреки родным в своих бедах;
– симпатия к компании наркоманов и продавцам наркотиков.
Высокую эффективность гипносуггестивной терапии наркоманов объясняют (Симонова, 2001а) ее способностью обходить сопротивление, потребностью наркоманов в измененном состоянии сознания и возможностью использовать их опыт пребывания в трансе в лечебных целях. А.В. Ларионов (1997) предлагает следующую схему суггестивной терапии. Выявление ключевых (пусковых) моментов принятия наркоманом решения «употребить наркотик». Осознание наркоманом этих моментов. Встраивание в подсознание наркомана генератора «любви к себе» и «ответственности». Обучение наркомана самостоятельному вхождению в трансовое состояние при возникновении ощущений, связанных с физической или психологической зависимостью.
Автор применяет поведенческий групповой тренинг отказа от наркотика, включающий следующие приемы. Взгляд прямо в глаза предлагающему наркотик, крик «нет!» и уход. Обвинение в адрес предлагающего наркотик: «Ты что мне предлагаешь? Я же сказал “нет”, ты что, дурак?». Полное молчание, которое может сопровождаться мимикой и жестами; при этом обычное общение становится невозможным, и предложения прекращаются. Создание негативного образа наркотика: потери денег, нищеты, утраты здоровья, опустившегося человека, тюрьмы, плачущей матери. Четкое и однозначное публичное заявление о своем выходе из игры, подкрепленное представлением о риске утраты своего Я: «Если я уколюсь, то буду…».
Цитренбаум с соавторами (1998) создают для пациентов модели поведения, альтернативные аддиктивным, которые могут дать им те выгоды, которые они раньше получали от аддикций. Авторы рекомендуют следующие приемы. Предложите на рассмотрение пациента множественный выбор возможных альтернатив. Для определения подходящих альтернатив наблюдайте за невербальными сигналами или реакциями. Дайте пациенту указание сознательно и бессознательно работать над конструированием альтернатив в промежутках между терапевтическими сеансами. Предложите пациенту идентифицироваться с кем-нибудь, кого он любит или кем он восхищается. Тогда пациент сможет перенять у него более адаптивные способы заботы о себе. Дайте пациенту указание наблюдать между сеансами терапии, какие способы поведения используют другие люди для получения похожих выгод.
Для повышения уверенности в себе используется ассертивный тренинг, для борьбы со страхами – систематическая десенситизация (постепенное столкновение с все более пугающими объектами) и парадоксальная интенция (намеренное утрированное представление своего страха с ироническим доведением его до абсурда).
Бюрингер и Ферстль (2003) систематизировали методы поведенческой терапии, применяемые при различных нарушениях у наркозависимых.
Распространенной формой когнитивно-поведенческой терапии является антиципационый (предвосхищающий) тренинг, в котором используются следующие принципы. Отказ от претензий – «Мне никто ничего не должен». Отказ от однозначности – «Это может значить все что угодно». Отказ от фатальности – «Все возможно». Выработка стратегии «предвосхищающего совладания» и «предвосхищающей печали» взамен «предвосхищающей радости».
В процессе тренинга выявляется расхождение между прогнозом, делаемым пациентом, и реально происходящим событием. Устанавливается связь между ошибочными прогнозами и наркоманическим поведением. Во время групповых занятий проигрываются и обсуждаются такие ситуации, как предложение употребить наркотик, выпить, закурить; измена, развод, увольнение, предательство, смерть близкого человека, неблагодарность со стороны окружающих и т. д. Таким образом вырабатывается установка: «Надейся на лучшее, но готовься к худшему». Подробнее с методами поведенческой терапии можно ознакомиться в книге В.Г. Ромека «Поведенческая психотерапия» (2002).
А. Щербаков и Ю. Власова (2003) начинают психодраматерапию наркозависимых со следующих шагов: эмоциональное присоединение терапевта к пациенту, снятие навязанной роли, открытое приглашение задать роль – «за чем именно ты пришел». При этом используются специфические техники: утрированное дублирование, провокации, озвучивание скрытого сообщения: «Ты действительно считаешь себя безнадежным?» Авторы формируют группы молодых людей с различными диагнозами, не включая в них созависимых, с которыми работают отдельно. Используются сказки Андерсена («Девочка, наступившая на хлеб», «Красные башмачки», «Ель», «Девочка со спичками», «Дочь болотного царя», «История одной матери»), Гауфа («Карлик Нос», «Маленький Мук»), Ш. Перро («Ослиная шкура»), братьев Гримм («Ганс и Гретель»), русские народные сказки («Гуси-лебеди», «Финист–Ясный сокол», «Колобок»), легенду о Парцефале и мифы о Психее, Персефоне, Аиде и Деметре, Тезее и Минотавре.