При установлении показаний к лечению наркозависимого больного важную роль играет определение уровня его готовности к излечению. Р. Гарифуллин (2004) выделяет следующие установки на трезвость: 1) стремление больного к лечению методами, исключающими возможность приема ПАВ после психокоррекции; 2) отсутствие ПАВ как средства достижения каких-либо целей у значимых других; 3) отсутствие в юморе больного утверждения превосходства пьяных над трезвыми; 4) отсутствие в речи и поведении больного выраженного удовольствия, оживления, бахвальства при воспоминании о пьяной жизни и 5) приближение самооценки больного к адекватной, в частности, относительно характера и тяжести своего заболевания.

По данным Шабанова и Штакельберг (2001), действительно хотят отказаться от употребления наркотиков менее трети наркотизирующихся. Если среди не употреблявших наркотики 2/3 опрошенных не верят в возможность полноценной реабилитации наркомана, то 87 % наркоманов не сомневаются в своей возможности прекратить наркотизацию, хотя 73 % из них безуспешно пробовали сделать это. С учетом этих данных авторы рекомендуют следующую программу реабилитации наркозависимых.

1. Попытайтесь выполнить три основные задачи:

а) помогите максимизировать физические и психические усилия пациента, направленные на выход из состояния опьянения;

б) помогите ему повысить мотивацию на трезвость или отказ от наркотиков (условно-рефлекторная терапия при алкоголизме или использование налтрексона при опиизме);

в) помогите больному перестроить жизнь, ориентируя его на полный отказ от ПАВ, с использованием возможностей семьи, посещением клубов Анонимных Алкоголиков или Анонимных Наркоманов; подскажите, как правильно распорядиться свободным временем и т. д.

2. Насколько это возможно, используйте амбулаторные, а не стационарные формы работы с пациентом, поскольку амбулаторная помощь существенно дешевле и помомогает больному войти в реальную жизнь без наркотиков. Стационарные формы лечения и реабилитации показаны пациентам с психическими расстройствами, пациентам, неспособным пребывать в ремиссии даже короткое время, а также тем, кто проживает далеко от больницы или в тяжелых бытовых условиях, например в семье наркоманов.

3. Если проводится курс больничной реабилитации, постарайтесь ограничить его 2–4 неделями, поскольку удлинение срока госпитализации даже до 6 или 12 месяцев не повышает эффективность реабилитационных мероприятий.

4. Избегайте использования большинства фармакологических средств в терапии лекарственной зависимости. Возможное исключение – налтрексон при лечении опиизма.

5. Групповые методы реабилитации предпочтительнее индивидуальных из-за меньшей стоимости и большей эффективности работы с больными.

6. Активно используйте группы Анонимных Алкоголиков и Анонимных Наркоманов, поскольку они достаточно эффективны и не требуют больших материальных затрат. Организуйте группы самоподдержки членов семьи наркоманов. Эти группы предлагают наркозависимому модель достижения ремиссии и ее поддержания. В них предпочтение отдается поведенческим и когнитивным методам, дающим возможность изменить сложившиеся болезненные стереотипы зависимого от наркотиков поведения.

7. Знайте, что ни одна из известных форм психотерапии не является более эффективной, чем обычный ежедневный контакт с пациентом.

8. Следует поддерживать контакт с пациентом в течение по крайней мере 6–12 месяцев. Не пренебрегайте любой формой контакта (например, письменного, по телефону), чтобы контролировать пациента и поддерживать его ремиссию.

9. Используйте для работы с наркозависимыми не только дипломированных специалистов (врач, психолог, медицинская сестра), но и лиц, не имеющих специального образования, из числа бывших алкоголиков или наркоманов, желающих работать в сфере реабилитации наркозависимых.

При лечении и реабилитации наркозависимых важно делать упор на обсуждении с близкими больного его образа жизни, здоровья, отношений и утраты прежних ценностей, поскольку решение именно этих проблем является основной мотивацией пациента для отказа от ПАВ.

Реабилитация наркозависимых включает психоанализ, поведенческую, конфликт-центрированную терапию, гештальттерапию, НЛП, семейную, средовую терапию, социотерапию, терапевтические сообщества. Реабилитация строится на длительном (5 лет) наблюдении участкового нарколога, который содействует трудоустройству пациентов, проводит индивидуальную, семейную и групповую терапию (в том числе, группу взаимопомощи «Анонимные наркоманы»). В последние годы реабилитация все чаще осуществляется в небольших общинах, расположенных в сельской местности, нередко при монастырях. Здесь бывшие пациенты живут в течение многих месяцев и получают помощь в виде психотерапии, трудотерапии и духовного наставления. Ч. Сиберг (2002) описывает работу реабилитационного центра для подростков-наркоманов, основанную на тренинге группового выживания и саморазвития в условиях дикой природы.

Березин и Лисецкий (2001) дают ведущему группы наркозависимых подростков следующие рекомендации:

· Ведущий – не Бог и не всезнайка. Он может чего-то не знать, чего-то не уметь, ошибаться. Это возможно, особенно в группах, состоящих из подростков, имеющих опыт употребления наркотиков. И не стоит стесняться того, что кто-то в группе понимает в каких-то вопросах лучше вас. Смелее признавайте свои ошибки, предлагайте подумать вместе, спрашивайте совета группы, прислушивайтесь к мнению участников, пытайтесь выявить вопросы, которые волнуют их и т. д.

· Стремитесь к постоянному получению от учащихся обратной связи. Спрашивайте, что было интересно, что они хотели бы обсудить.

· Активнее прибегайте к жестам, используйте прикосновения: телесный контакт – это то, к чему стремятся подростки, хотя и боятся этого.

· Не бойтесь поддерживать или, наоборот, не поддерживать участников. Самое главное – не поддавайтесь соблазну поиграть в их игры: вы рискуете проиграть, а кроме того, сделать все, чтобы помешать себе и участнику личностно развиваться.

· Выполняйте все групповые нормы, ведь вы – такой же участник, как и все остальные, единственное, что отличает вас от них, – примерное планирование того, что будет происходить дальше.

Профилактика химической зависимости

Если ребенок не будет чувствовать, что ваш дом принадлежит и ему тоже, он сделает своим домом улицу.

Надин де Ротшильд

Существует ряд подходов к первичной профилактике химической зависимости у населения. Ограничения продажи алкоголя, вплоть до сухого закона, как и пугающие надписи на рекламе водки: «Чрезмерное потребление алкоголя вредно для здоровья», вызывают обратный эффект. Санитарное просвещение знакомит общественность с вредными последствиями алкоголизма и наркомании, но люди не воспринимают эту информацию личностно. Запрет на легальную продажу наркотиков делает их очень дорогими и толкает наркомана на преступление, преследование наркоманов затрудняет их обращение за медицинской помощью. С целью ослабления этих проблем в Великобритании легализована продажа героина, в Нидерландах – марихуаны; в США врач может выписать метадон.

Статистические данные говорят о том, что, если человека в возрасте от 10 лет до 21 года удержать от табака, спиртного или наркотиков, это дает полную гарантию того, что этот человек не станет наркоманом. При этом удерживать означает не запугивать и наказывать, а культивировать здоровый образ жизни и формировать готовность противостоять саморазрушительным тенденциям.

Наибольшую эффективность показала школьная программа формирования жизненных навыков. Ее задачи (Грюнвальд, Макаби, 2004):

1) развить у каждого ребенка позитивные установки и представления о себе, необходимые для принятия ответственных личных решений, связанных с приемом ПАВ;

2) обеспечить детей достоверной фактической информацией о том, что происходит с человеком, употребляющим ПАВ, и к каким последствиям это может привести;

3) продемонстрировать другие, нехимические способы изменения настроения;

4) обучить детей навыкам, необходимым для решения волнующих проблем;

5) помочь детям понять те положительные и отрицательные последствия, к которым может привести влияние на них со стороны сверстников;

6) помочь детям осознать свою личную систему ценностей, систему ценностей семьи и общества;

7) обучить детей навыкам эффективного общения и работе в группе;

8) научить детей пониманию причин стресса и использованию соответствующих приемов выхода из этого состояния.

Профилактическая программа Березина и Лисецкого (2001) преследует следующие цели: а) расширение границ сознания, исследование личностных ресурсов; б) повышение стрессоустойчивости, снижение тревожности; в) снижение внушаемости, повышение критичности; г) развитие навыков общения в условиях проблемных жизненных ситуаций; д) развитие навыков саморегуляции и структурирования времени; е) рефлексия особых состояний сознания; ж) снижение деструктивной конфликтности.

Выделяются следующие задачи групповой работы: 1) способствовать осознанию и усвоению детьми основных человеческих ценностей; 2) обучить детей методам решения жизненных проблем, преодоления стресса и снятия напряжения без применения ПАВ; 3) информировать детей об эмоциональных, физиологических, соматических и социальных последствиях употребления ПАВ; 4) формировать у детей психосоциальные и психогигиенические навыки принятия решений, эффективного общения, критического мышления, сопротивления негативному влиянию сверстников, управления эмоциями, в том числе в состоянии стресса; 5) довести до сознания детей преимущества отказа от употребления ПАВ; 6) сформировать установку на ведение здорового образа жизни; 7) повысить самооценку детей.

Программа включает 12 занятий, в которых за образовательной частью следуют соответствующие упражнения. 1. Знакомство. Ознакомление с правилами и принципами групповой работы. 2. Знакомство с миром собственных эмоций. 3. Знакомство с телом. 4. Работа с самооценкой. 5. Развитие стрессоустойчивости. 6. Работа с внушаемостью. 7. Снижение деструктивной конфликтности. 8. Тренинг коммуникативной компетентности. 9. Анализ трансовых переживаний. 10. Тренинг чувства юмора. 11. Работа с конкретными личными проблемами. 12. Заключение. Закрепление навыков. Формирование мотивации на развитие и содержательную жизнь без наркотиков.

И.И. Хажилина (2002) приводит программу копинг-профилактики, ориентированную на старшеклассников, рассчитанную на 14 занятий. В данной психопрофилактической модели интегрированы элементы когнитивно-поведенческого, психодинамического и экзистенциально-гуманистического направлений. Основной задачей является формирование навыков совладания (копинга) с проблемными стрессовыми ситуациями.

Темы занятий: 1. Мотивирование подростков на формирование здорового образа жизни без употребления ПАВ. 2. Знакомство с личностными особенностями. Целостная структура личности. Личность и характер. Сходства и различия между людьми. 3. Эмоции и чувства, способы выражения эмоций. Навыки эмоционального контроля. 4. «Я-концепция», самооценка. Отношение к себе. Самоэффективность. 5. Понятие зависимости. Зависимость – иллюзорный способ ухода от решения проблем. Причины возникновения зависимости. 6. Стресс и жизненные трудности. Разрешение проблем. Эффективные и неэффективные способы совладания со стрессом. 7. Способы самопомощи в преодолении стрессов и решении проблем. 8. Общение. Особенности взаимодействия с окружающими. Разрешение конфликтных ситуаций. 9. Модели общения. Формирование умения принимать и оказывать поддержку. 10. Проблемы взаимоотношений между полами. Дружба и любовь. Возможные конфликты и проблемы. 11. Здоровая и дисфункциональная семья. Зависимость от ПАВ в семье. Семья, в которой я живу. Моя будущая семья. 12. Зависимость и созависимость. Развитие зависимости от ПАВ и выздоровление. 13. Границы личности. Групповое давление и умение отстаивать собственную позицию. 14. Понятие морали и нравственности, смысла жизни и личностных ценностей. Постановка ближайших жизненных целей.

При работе с детьми и подростками наиболее эффективен подход, в рамках которого используются групповая динамика и групповое давление, поскольку большинство подростков, потребляющих ПАВ, делают это вместе с друзьями. Групповая норма становится одним из факторов, удерживающих членов терапевтической группы от потребления ПАВ. Используются такие методы обучения, как работа в малых группах, «мозговой штурм», групповая дискуссия, ролевая игра, психодрама. Темы занятий: «Понятие о здоровом образе жизни», «Причины употребления табака и наркотиков», «Альтернативы употреблению психоактивных веществ», «Влияние рекламы алкоголя и табака», «Групповое давление», «Анализ поведения, связанного с употреблением ПАВ».

Психообразовательная программа предусматривает также занятия с родителями. На 1-м занятии родители знакомятся с содержанием программы, социальными проблемами, связанными со злоупотреблением ПАВ и с факторами риска, способствующими приобщению детей к их употреблению. 2-е занятие посвящено обсуждению причин употребления ПАВ детьми и роли родителей в формировании у детей здорового стиля жизни. На 3-м занятии родители присутствуют в качестве зрителей, а дети, завершающие свое обучение по программе, показывают им рисунки и плакаты, посвященные здоровому образу жизни, а также ролевые игры, моделирующие приемы отказа от употребления ПАВ.

Образовательные методы профилактики эффективны для подростков, которые не имеют серьезной личностной патологии и пока что просто экспериментируют с ПАВ. Для тех, чья алкоголизация или наркотизация является проявлением личностной и социальной неприспособленности, необходима психотерапия, направленная на устранение механизмов саморазрушения и обучение навыкам самоконтроля и самоутверждения.