Азартное поведение
Желание есть сущность человека.
Б. Спиноза
В норме азартное поведение проявляется как увлечение, которое характеризуется осознанностью цели и мотива, интеллектуализированными эмоциями; динамика расстройства непрерывна, а не приступообразна, оно реализуется не импульсивно, а лишь после тяжелой борьбы мотивов (Менделевич, 2001, 2003). Азарт отличается от остальных человеческих чувств тем, что его предметом являются положительные эмоции как таковые. Вначале человек стремится испытать эти чувства, а затем ему необходимо, чтобы они им овладели, т. е. превратились в аффект, когда воля концентрируется на единственной цели – испытать экстаз. При этом личность регрессирует к орально-сенсорной стадии развития, на которой нет никаких ограничений, не требуется активных действий, проблемы разрешаются сами собой и существует лишь немедленное наслаждение.
Существенную роль в происхождении азартного поведения играет эндорфин, выделяющийся, например, во время усиленных физических нагрузок. Он вызывает эйфорию, которая проявляется как «пик бегуна» и тяга к тренировкам, а также выравнивает настроение при легких формах депрессии. Кроме того, он облегчает переносимость боли при спортивных травмах. Психологический портрет вечного «скорохода», убегающего от реальности («Оставьте меня, наконец, в покое!»), ярко изобразил Патрик Зюскинд в «Повести о господине Зоммере».
Патологические влечения (F63)
У меня есть вредные привычки, и я к ним привык.
Алексей Симонов
По МКБ-10, патологическое влечение – это расстройство контроля над побуждениями (расстройство импульсивного контроля), выражающееся в неспособности человека противостоять импульсивно возникающим желаниям совершать действия, опасные для него самого или окружающих. При удовлетворении этих желаний (воровство, поджог, агрессия и т. д.) возникает чувство удовольствия. В МКБ-10 выделены следующие патологические влечения: гемблинг (англ. gambling – игра на деньги) – патологическое влечение к азартным играм, клептомания (греч. klepto – красть) – импульсивные мелкие кражи, пиромания (греч. pyr – огонь) – импульсивное поджигательство, дромомания (греч. dromos – бег) – импульсивное бродяжничество, трихотилломания (греч. trichos, trillo – выдирать) – импульсивное выдергивание волос, онихофагия (греч. onichos – ноготь; phagein – есть) – импульсивное обгрызание ногтей.
Импульсивное поведение, в отличие от компульсивного, происходит без борьбы мотивов, оно эгосинтонно, т. е. созвучно личности, протекает на психопатическом уровне (компульсивное – эгодистонно, чуждо личности, совершается на невротическом уровне). Проявляясь в импульсивной форме, перечисленные зависимости характеризуются следующими чертами. Перед реализацией импульса аддикт испытывает состояние напряжения, которое он может разрядить лишь путем совершения импульсивного действия. После его исполнения он испытывает облегчение. Аддиктивный акт сопровождается переживанием азарта, которое со временем притупляется. Чтобы поддерживать требуемую интенсивность чувств, необходимо продлевать время такого акта, совершать его чаще, вводить различные препятствия и риск. При невозможности удовлетворять патологическое влечение наступает абстинентное состояние. Аддиктивное поведение происходит уже не ради эйфории, а ради избавления от абстиненции. Остальные интересы постепенно ослабевают и утрачиваются. Как и при химической аддикции, человек теряет социальные связи и деградирует.
Лучший способ справиться с соблазном – поддаться ему.
Игромания (F63.0)
Не будучи в состоянии обмениваться мыслями, люди перебрасываются картами.
Артур Шопенгауэр
Аддикция к азартным играм, игромания имеет английское название «гемблинг» или латинское – лудомания (ludo – играю). Существует множество вариантов игр: карточные игры, рулетка, тотализатор, спортивные игры, игровые автоматы, лотереи, кроссворды. Казино и игровые автоматы особенно интенсивно вытесняют активные, творческие виды проведения досуга. Исследования Национальной ассоциации США по проблемам азартных игр свидетельствуют, что среднестатистический жителель любой страны мира может стать уголовным преступником с вероятностью 6 %, наркоманом – 32 %, алкоголиком – 34 %, игроголиком – 48 %. Гемблинг часто сочетается с алкоголизмом: по статистике пьющие люди становятся игроголиками в 23 раза чаще, чем непьющие.
По данным некоторых авторов, гемблингом страдает до 40 тыс. жителей Санкт-Петербурга. В США 80 % американцев одобряют те или иные азартные игры, а 61 % населения обнаруживает какой-либо вид азартного поведения. 51,2 милн. жителей США посещают казино, 15,4 милн. страдают патологической зависимостью от азартных игр, а 3 милн. игроков обращаются за помощью к психотерапевтам. Установлено, что в США заядлые игроки ежегодно проигрывают свыше 20 млрд. долл. В маленькой Швеции насчитывается более 10 млн. заядлых игроков, жизнь которых полностью подчинена болезненной страсти. Курс лечения в шведской клинике обходится в 200 тыс. долл. и успешен только в половине случаев. Распространенной формой взаимопомощи являются группы «Анонимных Игроков», организованные по принципу «Анонимных Алкоголиков».
Диагноз патологического гемблинга ставится при наличии следующих признаков. 1. Два и более эпизода азартных игр за последние 12 месяцев. 2. Возобновление эпизодов, несмотря на отсутствие материальной выгоды, субъективное страдание, нарушения социальной и профессиональной адаптации. 3. Невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать ее волевым усилием. 4. Постоянная фиксация мыслей и представлений на азартной игре и всем, что с ней связано.
Для выявления игровой зависимости служит следующий популярный тест, помещенный в Интернете (стр. 191).
Более точным является другой тест, также размещенный в Интернете (стр. 192).
В.В. Зайцев и А.Ф. Шайдулина (2003) описывают игровой цикл, состоящий из следующих фаз. Фаза воздержанияобусловлена отсутствием денег, давлением окружающих или подавленностью после проигрыша. Фаза «автоматических фантазий»характеризуется проигрыванием в воображении состояния азарта в предвкушении выигрыша; эти фантазии или воспоминания возникают спонтанно или под влиянием косвенных стимулов. Фаза нарастания эмоционального напряжения,чаще дисфорического, которое сопровождается учащением фантазий об игре или повышением сексуального влечения, стремлением к интенсивным физическим и интеллектуальным нагрузкам, нецеленаправленной активностью. Фаза принятия решения игратьна 1-й стадии болезни проявляется в лихорадочном, схематичном планировании варианта выигрыша под влиянием нарастающих фантазий; на более поздних этапах решение отыграться приходит сразу после проигрыша. Фаза вытеснения принятого решениязаключается в появлении иллюзии контроля над своим поведением, в результате игрок идет навстречу угрозе срыва, не осознавая риска: получает большую сумму денег, выпивает, пытается сыграть ради развлечения. Фаза реализации принятого решениясопровождается сильным эмоциональным возбуждением, больного одолевают фантазии о предстоящей игре; он впадает в транс, в котором находится до тех пор, пока не останется без денег или без сил. После игры больной пребывает в подавленном состоянии, критикует себя и обещает больше не играть. В результате наступает эмоциональная разрядка, он прощает себя за данный игровой эпизод.
1. Тратили ли вы когда-либо на игру время, отведенное для работы?
2. Бывали ли случаи, когда игра вызывала домашние ссоры или отравляла вашу семейную жизнь?
3. Сказывалась ли игра на вашей репутации?
4. Испытывали ли вы когда-либо раскаяние после игры?
5. Играли ли вы когда-либо для того, чтобы добыть деньги, необходимые для отдачи долга, или чтобы решить какие-либо денежные проблемы?
6. Приводила ли игра к снижению ваших амбиций или к ухудшению эффективности вашей деятельности?
7. Бывали ли моменты, когда после проигрыша вы чувствовали, что должны как можно быстрее вернуться и отыграться?
8. Были ли случаи, когда после выигрыша у вас было настойчивое желание вернуться и выиграть еще?
9. Часто ли вы играете до тех пор, пока не проиграете все деньги, которые у вас с собой?
10. Занимали ли вы когда-либо деньги на игру?
11. Случалось ли вам что-либо продавать, чтобы добыть деньги на игру?
12. Случалось ли вам испытывать нежелание тратить на повседневные расходы деньги, выигранные или отложенные на игру?
13. Случалось ли, что в азарте игры вы забывали об ответственности за собственное благосостояние или благосостояние своей семьи?
14. Доводилось ли вам тратить на игру больше времени, чем вы планировали?
15. Для того чтобы добыть деньги на игру, делали ли вы что-либо противозаконное, задумывались ли об этом?
16. Случалось ли вам с трудом засыпать из-за мыслей об игре?
17. Вызывает ли у вас разочарования, ссоры или споры желание отправиться играть?
18. Бывало ли у вас желание отметить какую-либо удачу или неожиданно появившиеся деньги проведением нескольких часов за игрой?
19. Случалось ли вам в результате игры задумываться о самоубийстве или причинении себе вреда?
Семь и более положительных ответов на эти вопросы говорят о сформировавшейся зависимости.
Ответьте на следующие вопросы, имея в виду последние 12 месяцев: никогда – 0, иногда – 1, чаще всего – 2, почти всегда – 3.
1. Ставили ли вы на кон больше, чем могли позволить себе потерять?
2. В последние 12 месяцев требовалось ли вам играть на более крупную сумму, чтобы достичь той же степени возбуждения?
3. Когда вы играли, возвращались ли вы на другой день к игре, чтобы отыграть проигранные деньги?
4. Одалживали ли вы когда-либо деньги или продавали имущество, чтобы иметь возможность играть?
5. Чувствовали ли вы когда-либо, что у вас могут быть проблемы с азартными играми?
6. Являлась ли когда-либо азартная игра причиной ваших проблем со здоровьем, включая стресс и беспричинное беспокойство?
7. Критиковали ли вас за ваше пристрастие к азартным играм или говорили вам, что у вас проблемы с азартными играми, независимо от того, считали ли вы эти замечания справедливыми?
8. Являлось ли когда-либо ваше пристрастие к азартным играм причиной финансовых проблем для вас или вашей семьи?
9. Чувствовали ли вы когда-либо вину за то, как вы играете, или за то, что происходит во время вашей игры?
Оценивается сумма баллов. 1–2 балла при частой игре может означать достаточно высокую степень риска формирования зависимости. 3–7 баллов – высок риск негативных последствий. 8 и более баллов – из-за утраченного контроля над игрой возможны серьезные последствия.
У мужчин расстройство начинается в подростковом возрасте, у женщин – во второй половине жизни. У новичка оно может возникнуть после первой игры при крупном выигрыше. Затем периодические выигрыши и проигрыши играют роль прерывистого подкрепления – самого мощного режима подкрепления при оперантном обусловливании. Азартное поведение принимает хронический и прогрессирующий характер. Игрок проходит через четыре последовательные стадии течения болезни.
1. Стадия выигрышей: случайные случаи игры, частые выигрыши, возбуждение предшествует и сопутствует игре, потребность играть все чаще, повышать ставки, играть «на грани фола», когда за секунду можно потерять все, что имеешь или приобрести «весь мир». Фантазии об игре, очень крупный выигрыш, беспричинный оптимизм.
2. Стадия проигрышей: стремление играть без свидетелей, хвастовство выигрышами, размышления только об игре, затягивающиеся эпизоды проигрышей, одалживание денег на игру. Невозможность прекратить игру ни после большого выигрыша, ни в случае постоянных проигрышей; она может длиться непрерывно по нескольку суток. Ложь и сокрытие от своей проблемы других, уменьшение заботы о семье или супруге, уменьшение рабочего времени в пользу игры, отказ отдавать долги, изменение личности – раздражительность, утомляемость, необщительность. Тяжелая эмоциональная обстановка в семье, очень большие долги, сделанные как законными, так и незаконными способами, неспособность выплатить долги, отчаянные попытки прекратить играть. При этом возникает синдром отмены– тяжелое дисфорическое состояние с головной болью, беспокойством, нарушением внимания, подавленностью и раздражительностью, ухудшением сна. Это состояние проходит только после включения в игру.
3. Стадия отчаяния: потеря профессиональной и личной репутации, значительное увеличение времени, проводимого за игрой, и размера ставки, отдаление от семьи и друзей. Утрачивается приобретенное ранее высокое техническое мастерство игры: больные делают нерасчетливые ходы, прибегают к неоправданному риску. Больной достает деньги для игры любыми способами: прибегает ко лжи, растратам, аферам и хищениям. При этом он собирается использовать эти деньги для выигрыша и вернуть долги, но не удерживается и вновь все проигрывает. Возникают угрызения совести, раскаяние, ненависть к другим, паника. Наказания и самообвинения лишь обостряют стремление «поправить» настроение привычным способом.
4. Постепенно больной становится раздражительным, замкнутым, в поисках денег на игру вступает в контакт с преступным миром, теряет друзей, семью, работу, свободу. В финале – уход в себя, безнадежность, злоупотребление алкоголем, аффективные расстройства, суицидальные мысли и попытки.
Патологические игроки делятся на два типа личностей. Гипертимные личности самоуверенны и энергичны, склонны к мотовству, особенно в периоды тревожно-депрессивных проявлений. Гипотимные подавлены, неуверенны, легко впадают в уныние при неудачах. Выделяют также смеющихся, плачущих и отчаявшихся игроков. Для смеющегося игрока игра – прежде всего, развлечение, он контролирует размеры проигрышей, обвиняет в них других людей или случай. Плачущий игрок подчиняет игре все остальные интересы, постоянно озабочен необходимостью отдавать долги, которые неуклонно растут. Отчаявшийся игрок полностью порабощен игрой, у него не остается ни работы, ни семьи, ни друзей, без игры он чувствует себя как наркоман без наркотика и может импульсивно покончить с собой.