Латентность

В возрасте от пяти до шести лет ребенок вступает в период, который в психологии называется латентным; в этом возрасте модифицируются биологические порывы, стоящие за инстинктивными. Именно в этом возрасте совершается главная работа воспитателя, потому что здоровый ребенок в это время сравнительно не столь поглощен эмоциональным ростом и инстинктивными переменами.

Латентный период обладает определенными характеристиками: тенденцией мальчиков к восхищению героями, тягой к группам других мальчиков на основе какого-то общего поиска; однако существует и личная дружба, которая может идти вразрез с верностью группе. У девочек появляются аналогичные тенденции, особенно если у них, как у многих девочек в этом возрасте, мальчишеские интересы. Кроме того, девочки обладают способностью подражать матери — в доме, в уходе за другими детьми и в полных тайн походах по магазинам.

Первая зрелость

В период, предшествующий латентному, здоровый ребенок овладевает взрослой способностью к мечтам или играм с соответствующими инстинктами и с возникающими в результате тревогами и конфликтами. Этой способностью можно овладеть только в условиях относительно стабильной семейной обстановки. В этот период — примерно от двух до пяти лет — переживается огромное количество жизненных впечатлений. Они укладываются в краткий промежуток, по стандартам взрослых, однако сомнительно, чтобы вся остальная жизнь была бы такой же долгой, как эти три года, в которые ребенок становится цельной личностью, живущей среди цельных людей, любящей и ненавидящей, мечтающей и играющей.

В этот период от ребенка можно ожидать проявления самых разнообразных симптомов, вернее, качеств, которые можно называть симптомами, если они устойчиво сохраняются или преувеличены. Ключевым явлением этого периода, во время которого возникают неврозы, является тревога; в данном случае под тревогой понимается очень серьезное переживание того типа, что клинически проявляются в кошмарах. Тревога связана с конфликтом, главным образом бессознательным, между любовью и ненавистью. Разнообразные симптомы либо перекрывают тревогу, либо создают некий внутренний механизм, нацеленный на защиту от тревоги, которая становится непереносимой. Невроз — это не что иное, как застывший «механизм» защиты от тревоги, которая возникает в инстинктивной жизни ребенка этого возраста. Это справедливо относительно невроза, в каком бы возрасте он ни проявился.

В основе этого периода очень сложная психология, большая часть которой сегодня понимается, и это понимание не было возможно, пока Фрейд не начал научное исследование особенностей маленького ребенка, что он делал в основном при лечении взрослых. Именно в данном случае утверждение Фрейда о младенческой сексуальности, под которой он понимал инстинктивную жизнь ребенка, центральную для него в этом возрасте, вначале сделало психоанализ непопулярным, хотя сегодня можно сказать, что провозглашенный Фрейдом принцип является общепринятым. Теперь главные трудности связаны с пониманием действующих в этом периоде мощных сил, которые определяют и симптоматологию периода, и психическое здоровье, которое ребенок может обрести, когда достигает пяти лет и входит в латентный период.

Младенчество

Перед состоянием, о котором шла речь и в котором ребенок существенно вовлечен в отношения треугольника, существует этап, когда ребенок связан только с матерью и одновременно — как цельное живое существо с другим цельным живым существом. Граница между этой ранней стадией и более поздней ситуацией треугольника несколько искусственная; но все же ранняя стадия очень важна, и возникающие в ней тревоги иного характера. Это двусторонние тревоги, так сказать, любовь и ненависть, направленные на один и тот же объект. Психиатрическое состояние, связанное с этим периодом, напоминает маниакально-депрессивный психоз, депрессию, паранойю и некоторые другие неврозы.

Раннее младенчество

Еще раньше младенец находится в особо зависимом состоянии, когда решаются важные предварительные задачи, такие, как интеграция личности, вселение психе в тело и начало контактов с внешней реальностью. Ребенок в этот период настолько зависим, что ни одна задача не может быть выполнена без участия матери. Болезни, возникающие в этот период, носят характер психозов — иными словами, напоминают те нарушения, которые описываются под названием «шизофрения».

Именно здесь ведутся самые активные исследования. Многое еще не определено и спорно, но из того, что уже известно, можно сделать вывод, что именно в этот период закладываются основы душевного здоровья, когда ребенок наиболее зависит от способности матери удовлетворять его потребности — подвига, на который мать способна благодаря идентификации с младенцем, возникающей из преданности.

Заключение

Прослеживая психологию ребенка, мы от способности индивида к созданию, сохранению и изменению окружения прошли к состоянию абсолютной зависимости, которая существует в самом начале. В ходе развития от последнего к первому ребенок проходит сложный индивидуальный путь, который, несмотря на его сложность, в настоящее время может быть очерчен и до определенной степени точно описан.

Область детской психиатрии рассматривает состояние ребенка вместе с его прошлым и его потенциалом умственного здоровья и достижения возможностей взрослой личности. Детский психиатр постоянно помнит о том, что именно в эмоциональном развитии ребенка содержится потенциал для функционирования семьи и социальных групп и институтов.

2. Вклад психоанализа в акушерство

Нужно помнить, что мастерство акушера, основанное на научных знаниях физических феноменов, внушает пациентке необходимую уверенность. Без хорошего знания физических процессов изучение психологии бесполезно: никакие психологические познания не подскажут, что делать в случае предлежания плаценты, осложняющего появление младенца. Однако при наличии требуемых физических знаний и навыков нет никакого сомнения в том, что акушерка станет гораздо лучше выполнять свою работу, если будет понимать свою пациентку как человека.

Место психоанализа

Каким образом психоанализ связан в темой акушерства? Прежде всего он дает возможность анализировать подробности долгого и трудного лечения отдельных пациентов. Психоанализ начинает прояснять такие отклонения от нормы, как меноррагия (ненормально обильные и болезненные менструальные выделения), повторные выкидыши, утренняя тошнота и рвота беременных; начало многих других болезней можно иногда свести к конфликту в бессознательной эмоциональной жизни пациентки. Об этих психосоматических нарушениях уже много написано. Здесь меня, однако, занимает другой аспект психоанализа: я стараюсь в общих чертах передать психоаналитические теории относительно взаимоотношений между врачом, сестрой и пациенткой в ситуации родов.

Психоанализ уже привел к существенным переменам во взглядах на акушерство по сравнению с тем, что было еще двадцать лет назад. Теперь общепринято, что акушерке к ее основным профессиональным знаниям нужно добавить умение оценивать пациентку как личность — личность, которая когда-то родилась, была младенцем, играла в дочки-матери, пугалась перемен в своем организме при достижении половой зрелости, экспериментировала с новообретенными подростковыми побуждениями, «закрыла глаза и нырнула» — вышла замуж (может быть) и либо случайно, либо сознательно забеременела.

Если пациентка в больнице, ее тревожат мысли о доме, куда она вернется, и в любом случае появление младенца изменит ее личную жизнь, отношения с мужем и с родителями и ее самой, и ее мужа. Часто можно также ожидать осложнений в ее отношениях с другими детьми и в отношениях детей друг к другу.

Если мы в своей работе реализуемся как личности, наша работа становится более интересной и благодарной. В данной ситуации нужно рассмотреть четыре личности и четыре точки зрения. Прежде всего сама женщина, которая находится в особом состоянии, напоминающем болезнь, но в то же время совершенно нормальном. Отец до определенной степени находится в таком же состоянии, а если отца нет, результатом становится чрезвычайное осложнение ситуации. Родившийся ребенок уже личность, и, возможно, как-то способен отличать хорошее обращение от плохого. И наконец акушерка. Она не только специалист, она тоже человек; у нее есть чувства и настроения, волнения и разочарования; возможно, она сама хотела бы стать матерью, или ребенком, или отцом, или всем по очереди. Обычно она довольна и в то же время бывает слегка угнетена своим положением акушерки.

Самый важный естественный процесс

Все, что я хочу сказать, пронизывает одна общая идея: существуют естественные процессы, на которых основано все происходящее; и мы, врачи и сестры, работаем хорошо, только если глубоко почитаем эти процессы и способствуем их нормальному протеканию.

Матери рожали детей тысячи лет до появления акушерок, и, вероятно, акушеркам вначале приходилось иметь дело с суевериями. Сегодня мы справляемся с суевериями на основе научного подхода: наука основана на объективных наблюдениях. Современная подготовка, основанная на медицинских знаниях, дает возможность акушерке преодолевать суеверия. А как же отцы? До появления врачей и общественного здравоохранения отцы играли при родах важную роль: они не только сопереживали чувствам и боли своих женщин, но и принимали деятельное участие, отражая внешние и непредсказуемые осложнения и давая возможность матери заниматься только одним — заботой о ребенке, который у нее в теле или на руках.

Перемены в отношении к младенцу

В отношении к младенцу происходила эволюция. Полагаю, что на протяжении веков родители видели в младенце личность, наделяя его тем, чего у него не было, считая его маленьким мужчиной или маленькой женщиной. Наука вначале отвергала такое представление, указывая на то, что младенец совсем не маленький взрослый, и поэтому долгое время объективные наблюдатели не видели в младенце человека, по крайней мере пока он не начинает говорить. Однако недавно было установлено, что младенец — настоящий человек, хотя и незрелый. Психоанализ с течением времени показал, что даже процесс родов не утрачивается для младенца, и что, с точки зрения младенца, роды могут быть нормальными и ненормальными. Вероятно, все подробности рождения (как они воспринимаются младенцем) запечатлеваются в младенческой психике, и в нормальном случае это проявляется в том удовольствии, которое испытывают люди в играх, символизирующих испытания младенца при родах: повороты, падения, переходы из жидкой среды в сухую, от постоянной температуры к необходимости приспосабливаться к температурным перепадам, переход от кормления и дыхания через трубку к дыханию и питанию при помощи личных усилий.

Здоровая мать

Одна из сложностей, которые возникают в отношении акушерки к матери, связана с мыслями и чувствами относительно диагноза. (В данном случае я не имею в виду диагноз состояния организма, что является исключительно делом врача и медсестры; не имею я в виду и телесные нарушения; я говорю о здоровом и нездоровом в психиатрическом смысле.) Начнем с «нормального края» проблемы.

В этом случае пациентка вообще не пациентка, она вполне здоровая и зрелая личность, способная принимать серьезные решения и, возможно, более зрелая, чем обслуживающая ее акушерка. Она находится в зависимости лишь из-за своего состояния. Временно она передает себя в руки акушерки и способна сделать все, для чего требуются здоровье и зрелость. Акушерка насколько возможно поддерживает независимость матери даже во время родов, если они проходят легко и нормально. Точно так же она принимает полную зависимость некоторых матерей, которые могут родить, только передав весь контроль присутствующему профессионалу.