Вот описание ребенка (семи месяцев) во время консультации.

Когда я вошел в кабинет, девочка внимательно посмотрела на меня. Убедившись, что я вступил с ней в контакт, она улыбнулась и ясно показала, что понимает: началась коммуникация с другой личностью. Я взял неподточенный карандаш и подержал перед ней. По-прежнему глядя на меня и улыбаясь, она взяла карандаш правой рукой и без колебаний сунула в рот, явно довольная. Несколько мгновений спустя она переложила карандаш в левую руку, продолжая держать его во рту. Потекла слюна. Так продолжалось примерно пять минут, пока она случайно не уронила карандаш. Я вернул его ей, и игра началась снова. Еще несколько минут, и карандаш снова упал, но на этот раз ошибка была менее очевидной. Теперь девочка не была озабочена только тем, чтобы взять карандаш в рот; однажды она сунула его себе между ног. Она была одета, потому что я не думал, что придется ее осматривать. В третий раз она уронила карандаш нарочно и смотрела, как он падает. В четвертый раз поместила карандаш вблизи материнской груди и уронила между матерью и ручкой кресла.

К этому времени мы уже подошли к концу консультации, которая продолжалась полчаса. Когда игра с карандашом кончилось, ребенок захныкал, и последовало несколько неловких минут: ребенок считал, что пора уходить, а мать была еще не готова уйти. Однако особых трудностей не возникло, и мать с дочерью вышли из кабинета, вполне довольные друг другом.

Пока все это происходило, я разговаривал с матерью и только один раз попросил ее не показывать на ребенке то, о чем мы говорим, например, когда я спрашивал о запястье, она вполне естественно отвернула рукав платья девочки.

Консультация особой цели не достигла, за исключением того, что мать получила поддержку, в которой нуждалась. Ей нужна была поддержка в ее вполне реальном понимании потребностей собственного ребенка, а врачи отказывали ей в этой поддержке, не желая признавать границ своей узкой специальности.

Более общее критическое суждение высказано медсестрой, которая написала: «Я долго работала в известном роддоме. Я видела, как детей держат вместе, так что их кроватки соприкасаются, закрывают в душной комнате на ночь, никакого внимания не обращая на их плач. Я видела как младенцев приносят к матерям закутанными, со связанными руками, рот младенца сестра прижимает к груди матери и держит так иной раз час, пока мать в изнурении не разражается слезами. Многие матери ни разу не видели ножки своих детей. Если у матери была „специальная“ сестра, лучше не становилось. Я много раз видела жестокое обращение сестер с младенцами. В большинстве случаев сестры не обращали внимания на указания врачей».

Если человек здоров, нужно постоянно идти в ногу с естественными процессами: торопливость или отставание — это вмешательство. Больше того, если мы сумеем приспособиться к естественным процессам, можно самые сложные механизмы предоставить природе, а самим наблюдать и учиться.

Проблема, заключенная в нас самих

Я уже ввел эту тему в примерах. Ее можно сформулировать так. Те из нас, кто получил подготовку в области физической медицины, обладают собственным умением, опытом и знаниями. Вопрос в том, должны ли они выходить за пределы этих своих специальных знаний и вторгаться в область психологии, так сказать, жизни и образа жизни? Мой ответ таков. Да, если они могут вобрать в себя и держать в себе личные, семейные или общественные проблемы, с которыми сталкиваются, и позволить решению возникнуть самостоятельно. А это означает страдание. Это означает тревогу или даже боль за пациента из-за его конфликтов с другими людьми, из-за его запретов и разочарований, из-за разлада в его семье, финансовых трудностей — и все это далеко не полезно тому, кто изучает психологию. Возвращаешь то, что временно в себе удерживал, а потом стараешься помочь. Если же, с другой стороны, у врача такой темперамент, который заставляет действовать, советовать, вмешиваться, вызывать изменения, которые кажутся полезными, тогда мой ответ: нет, такой человек не должен выходить за пределы своей специальности, которая включает в себя только физические болезни.

Я меня есть коллега, которая занимается консультациями по вопросам брака. Она получила подготовку только как учитель, но у нее темперамент, позволяющий ей за время консультации проникнуться проблемой, которую перед ней ставят. Ей не нужно проверять, верны ли представленные факты и не представлены ли они односторонне; она просто принимает то, что ей дают, и переживает в себе. И клиент уходит домой, в чем-то изменившись и часто находя решение проблемы, которая казалась неразрешимой. Эта моя коллега действует эффективней, чем многие получившие специальную подготовку. Она, в частности, никогда не дает советов, потому что не знает, что посоветовать, и вообще она не из тех, кто советует.

Иными словами, те, кто обнаруживает, что выходит за пределы своей специальной подготовки, поступят правильно, если немедленно прекратят давать советы.

Профессиональное интервью

Психология, если ею вообще занимаются, должна практиковаться в определенных условиях. Прежде всего интервью должно проходить в нужной обстановке и быть ограничено по времени. В этих пределах мы можем быть и должны быть более надежными, чем в своей повседневной жизни. Быть ответственным во всех отношениях — вот самое необходимое наше качество. Это означает не только уважение к личности клиента и к его праву на наше время и заботу. У каждого из нас есть собственное ощущение правильного, и если мы обнаруживаем свою систему ценностей у больного, то не должны ее касаться. Моральные суждения, будучи выраженными, разрушают профессиональные отношения — абсолютно и безвозвратно. А ограничение времени интервью — нам на пользу; перспектива окончания интервью позволяет заранее справиться с собственным раздражением, которое в противном случае способно исказить нашу искреннюю озабоченность.

Те, кто практикует психологию таким образом, принимая ограничения и переживая в ограниченный период времени страдания пациента, не должны знать много. Но они будут учиться, их будут учить их клиенты. И я считаю, что чем больше они узнают таким образом, тем мудрее станут и тем менее будут склонны давать советы.

4. Социальная работа при лечении душевнобольных детей

Социальная работа и психотерапия

Позвольте начать с уточнения смысла термина «социальная работа» на современном этапе подготовки социальных работников. Это кратко можно описать как процесс решения проблем, помощь в их решении. Возникает проблема, и изучается обстановка и обстоятельства жизни, чтобы понять, как конкретно можно помочь в решении этой проблемы. В психотерапии происходит нечто совершенно другое, и часто психотерапия проводится без параллельной социальной работы, потому что ребенка приводят взрослые, которые признают наличие болезни, а взрослый пациент способен сам проделать работу по решению собственных проблем, когда его состояние это позволяет.

Эти два процесса: социальная работа и психотерапия — часто на практике сосуществуют и становятся взаимозависимыми, но важно отметить, что социальную работу нельзя использовать для ускорения или исправления неудавшейся психотерапии, эти два вида деятельности нельзя смешивать.

Социальная работа в значительной степени связана с общественным положением и окружением; можно сказать, она связана с социальными отношениями, которые составляют часть жизни и общего современного осознания социальной ответственности. Социальный работник осуществляет свою деятельность в соответствии с требованиями своего агентства или института. Эти ограничения во многом определяют суть его работы и в то же время обеспечивают ее эффективность.

Социальный работник должен по возможности знать и о бессознательном. Но в его работе не будет попыток изменить ход событий путем интерпретации бессознательного. Максимум, что может позволить себе такой работник, это сформулировать словесно то, что составляет основу переживаний человека, хотя полностью им не осознается. «Вы были очень больны»; или «Вам кажется, что, если бы у вас был дом попросторней, агрессивность ваших детей не причиняла бы им столько неприятностей»; или «Вы боитесь своих соседей и гадаете, оправдан ли ваш страх или вы просто склонны к таким страхам»; и т. д. Напротив, работа психотерапевта в основном осуществляется путем интерпретации бессознательного, путем интерпретации невроза переноса и последовательности проявлений личных конфликтов пациента — каждое такое проявление становится в профессиональной обстановке пригодным для терапии.

Моя работа всегда делилась на четыре части. Первая часть относится к моей деятельности в качестве врача в детской клинике. Это попытка удовлетворить социальные потребности амбулаторным способом, и моя клиника в детской больнице Паддингтон Грин стала широко известна под прозвищем «психологическая закусочная».

Вторая часть работы осуществляется в психологическом отделении Паддингтон Грин, куда мы принимаем больных из «психологической закусочной», если у психиатров социальной службы находится место для новых пациентов. Полагаю, что в данном случае мы определенно занимаемся социальной работой.

Третья сфера моих интересов — психоанализ для детей и подготовка специалистов к этой работе.

И наконец, у меня есть и частная практика в детской психиатрии. Возможно, частная практика приносит наибольшее удовлетворение, потому что, если я решаю, что действительно могу помочь, то принимаю на себя всю ответственность. Мои неудачи — а у меня их бывает немало — это именно мои неудачи, и мне приходится смотреть им в лицо. Вероятно, в своей частной практике я выполняю и функции социального работника, изучающего обстановку.

В частной практике обычно очевидна необходимость экономии; а в клинической практике моим лозунгом всегда было: какой минимум мы можем сделать? Социальная работа может быть очень экономной. Однако часто она занимает много времени и связана с большими тревогами и разочарованиями.

Клинические примеры

Я попытался отобрать из многих тысяч случаев несколько и описать их по возможности кратко. Первый такой случай — Руперт.

Руперт, мальчик пятнадцати лет, обладает хорошими умственными способностями; страдает серьезной депрессией и тяжелой анорексией на нервной почве. Он попросил провести с ним психоанализ и сейчас проходит его. В данном случае минимум социальной работы, поскольку родители сами ввели аналитика в курс дела. Аналитику необходима поддержка со стороны родителей, а также и педиатров, которые время от времени принимают участие в лечении. В этом заключена потенциальная опасность: если состояние мальчика ухудшится, родители могут потерять веру в аналитика и тогда не смогут осуществлять свою функцию, объединяя различные элементы лечения мальчика. (Лечение, осуществленное одним из моих коллег, оказалось успешным.)