Мальчик стремился во что бы то ни стало получить стипендию в одном из двух университетов, которые считал достойными себя. Вначале он попытался поступить в Кембридж, но не поступил; потом попробовал в Оксфорд, и думаю, что ему снова не удалось поступить, но он не сообщил мне об этом. Однако чтобы сдавать экзамен на получение этих стипендий, ему в самый последний момент потребовалась помощь, потому что отец оказался не в состоянии помочь ему. В этом случае моя клиника дала мальчику 10 фунтов, что дало ему возможность сдавать экзамен. Думаю, нет никаких сомнений в том, что экзамен он не сдал и что однажды он снова появится в нашей жизни, когда устроится в какой-нибудь коммерческой фирме физиком-исследователем. Несомненно, он хорошо учился бы в университете, но что-то, шедшее от отца, заставляло его стремиться только в Оксфорд или Кембридж; а этим университетам он не подходил из-за всей своей истории и из-за остаточных симптомов, которые, вне всякого сомнения, указывали на подавленную гомосексуальность и на бессознательную связь с личностью отца и всеми его трудностями.
В этом случае потребовалась очень большая работа; имеется огромное досье и еще утяжеляющие его письма к различным представителям власти. Возможно, это пример неудачного лечения, и мальчик смог вырасти только «джентльменом-мошенником». Мы не можем этого сказать, но, во всяком случае, мы делали все возможное для его интеграции и устойчивости, иначе его ждала бы малолетняя преступность и криминальная жизнь. Из всех примеров этот лучше всего иллюстрирует важность социальной работы. Совет Лондонского графства выплатил очень крупную сумму, чтобы содержать мальчика в школе, соответствующей его умственному развитию. В задачи социальной работы не входит предоставление денег, хотя, как я говорил, мы в самый последний момент предоставили мальчику 10 фунтов из нашего специального фонда, когда отец его подвел — подвел так, как кажется невозможным для отца, даже серьезно больного.
В данном случае дезинтегрирующим фактором было раздражительное отношение отца к обществу. Не было ни одного человека, который его не раздражал бы. Обычно трудные родители меня не выводят из себя, но в данном случае я сказал отцу все, что я о нем думаю, в таких выражениях, что он написал министру здравоохранения, который через своих подчиненных связался с администрацией больницы святой Марии, которая, в свою очередь, связалась с Пэддиигтон Грин, а уж администрация нашей больницы обратилась ко мне. Я ответил на выдвинутое против меня обвинение, сказав, что действительно совершил то, в чем меня обвиняют, и в качестве приложения отправил министру досье, разрешив прочитать его. Больше я ничего об этом не слышал, а досье нам вернули.
Можно усомниться в том, стоило ли проделывать всю эту работу, но я отвечу, что мы не могли этого не делать; если к нам обращаются, мы обязаны принимать меры, удовлетворять возникающие потребности и пытаться помочь. Мы не можем просто работать в соответствии со своей оценкой возможных результатов. Во многих случаях работа прерывается силами, контроля над которыми у нас нет, и я считаю благоприятным признаком то, что этот мальчик до самого последнего времени регулярно сообщал нам о себе, а это означает, что он давал нам возможность продолжить работу, начатую много лет назад. Возможно, сам факт, что мы существовали на протяжении такого долгого времени, и явился фактором, который позволил ему стать не преступником, а физиком-исследователем.
Должен упомянуть, что на ранних этапах с этим мальчиком немного занимались психотерапией. Мы бы подвергли его самой глубокой психотерапии, если бы это было в наших силах, но в той местности, где мы работаем, поблизости нет возможностей для размещения таких детей. Этот пример иллюстрирует настоятельную необходимость того, что можно было бы назвать детской психиатрической клиникой, обладающей всем необходимым для обучения и расположенной недалеко от нашей больницы. В этом случае мы могли бы сразу предоставлять необходимое психоаналитическое лечение для детей, которых в противном случае направляют в заведения для трудных подростков. Конечно, мы могли бы лечить очень небольшое число больных, но по крайней мере набирались бы опыта. А в настоящее время, если предстоит проделать большую работу, а ребенку — предоставить новое окружение, он уходит из сферы, в которой возможна психотерапия.
Следующий пример я предлагаю для иллюстрации того факта, что существует связь между легкими формами психозов и начальными стадиями антиобщественных тенденций. В этом случае речь идет о воровстве.
Речь идет о мальчике, который учится в государственной школе. Когда мальчику исполнилось шестнадцать лет, директор школы заявил, что исключает его, потому что тот постоянно крадет. Очень печальная история: отец мальчика сам закончил эту школу, и у школы были особые причины хорошо относиться к ученику. Отец был директором другой школы. В разговоре с мальчиком я обнаружил, что он способен описать очень трудное для себя время; ему тогда было пять или шесть лет, и родители словно совсем не обращали на него внимания. Я поговорил об этом с родителями, и они подтвердили, что это правда и что в этом возрасте с мальчиком обращались не так, как следовало. Родителям потребовалось некоторое время, чтобы понять, что они не уделяют сыну достаточно внимания; они это поняли и постарались исправить, что возможно. Но как раз в это время мальчик, который был младшим ребенком в семье, стал средним, потому что у него появилась сестра.
В данном случае семья очень хорошая, и родители очень расстроились, поняв, что сами заложили основы срыва, который произошел с мальчиком в школе. Они готовы были держать его дома и уделять ему все свое внимание, поскольку двое других детей находились в школах с очень хорошей репутацией. И родители выполнили свое намерение: мальчик провел дома очень хороший год, не имея никаких обязанностей. К концу года он захотел вернуться в школу, но перед этим у него произошла сильнейшая регрессия, он стал исключительно зависим, точно малыш, но в данном случае не как младенец. Со временем он начал ходить в обычную школу (не закрытого интернатного типа), а потом решил учиться в школе, где директором был его отец. Вскоре все забыли о том, что он воровал, и действительно с того дня, как я час с ним разговаривал, он больше ничего не украл; именно в том разговоре он вспомнил о своей депрессии, когда ему было пять или шесть лет и когда ему не уделяли внимания.
В данном случае болезнь не была психоневрозом, а лечение не было психотерапией. Полагаю, это был вид патронажа, в котором пришлось иметь дело с родителями, в них удалось вселить веру в возможность помощи сыну и поддерживать с ними постоянный контакт, когда болезнь мальчика вначале усугубилась (но к воровству он не вернулся), а потом он стал выздоравливать. Работа облегчалась тем обстоятельством, что и родители, и директор школы хотели выздоровления мальчика, так что здесь не приходилось учитывать и устранять дезинтегрирующие факторы. Не было разрушительных элементов, которые могли бы превратить нашу работу в процесс сдерживания реакций.
В некоторых случаях детских психозов, особенно тяжелых, именно отклоняющееся от нормального отношение родителей является причиной возникновения и усугубления болезни. В этом случае болезни ребенка и родителей взаимодействуют, что усложняет ситуацию. Вот тогда социальная работа, изучение обстановки нацеливаются на поиски альтернативного окружения. Но как это трудно!
Социальная работа и командное сотрудничество
Я заканчиваю этот раздел замечаниями относительно административного аспекта проблем социальной работы и патронажа в случае душевно больных детей, а именно — взаимоотношений команды (психиатр, психолог и социальный работник), тесно сотрудничающих в условиях детской клиники.
Некоторые полагают, что социальная работа — самая рутинная часть деятельности в детской клинике. Но это не совсем верно, когда возникают сложные взаимоотношения между членами команды, сотрудничающей во имя общей цели — выздоровления детей.
Значительная доля усилий клиники заключается в объединении различных аспектов данного случая болезни, которыми занимаются разные люди, составляющие единую команду. Возможно, по этой причине сам я никогда не применял командную работу, какой она обычно бывает в клинике. В хорошей клинике психиатр, итожащий ход лечения на конференции, имеет возможность объединить различные элементы случая, и наблюдение за этим процессом весьма полезно и поучительно для студентов. Тем не менее возможно, чтобы случай был разобран на отдельные аспекты, а затем просто объединен в клинике, и при этом никакой социальной работы не проводится.
Благодаря организации своей работы я в последние годы имел возможность сотрудничать, как с коллегами, с психиатрами-социальными работниками и психологами, мы вместе рассматривали случаи и использовали преимущества принципа, согласно которому одна голова хорошо, а две лучше. В некоторых случаях, благодаря способностям психиатра социальной службы, я имел возможность временно или на более длительный период полностью передавать случай такому работнику. Это все равно что передать случай одному из моих коллег психиатров, только я продолжаю нести медицинскую ответственность и поэтому ожидаю, что социальный работник будет информировать меня о происходящем.
Есть еще одно наблюдение, которое кажется мне полезным. Если в психотерапии очень трудно сменить терапевта, в социальной работе и патронаже это можно сделать, и в этом случае не отдельный человек, а вся клиника в целом обеспечивает непрерывность усилий для этого больного. Человек, занимающийся патронажем, не может рассчитывать на то, что будет постоянно заниматься этим делом. Это определенный недостаток, если думать о психотерапии индивидов, хотя каждый работник представляет свое агентство или клинику. Клиника же обладает гораздо большими возможностями для непрерывности лечения, чем отдельный человек. Я уже приводил случай, иллюстрирующий это положение. Конечно, я совсем не хочу сказать, что отношения между людьми могут быть ослаблены до такой степени, что смена работника, занимающегося «социальным фоном» больного, совсем не вызывает травмы. Можно представить себе крайний случай, когда социальной работой вообще занимается не индивид, а учреждение как некая административная машина. Но это привело бы нас назад, в темные века, откуда мы только что выбрались. В некотором смысле социальная работа и, в частности, патронаж есть человеческий и потому подверженный ошибкам элемент, который использует административный механизм, но не позволяет механизму использовать больного. Если посмотреть на это с такой точки зрения, легко понять, что те, кто непосредственно занимается патронажем, и администраторы могут подозревать друг друга, хотя им необходимо сотрудничать.
Резюме
Я попытался выделить смысл социальной работы из сложного механизма командных усилий.
Обычно родители признают болезнь своего ребенка и пытаются его вылечить. В случае болезни ребенка, когда существует неблагополучие в обстановке и его необходимо ликвидировать, патронаж с этой целью становится первоосновой лечения. Я привлек особое внимание к случаям, в которых социальная работа приобретает особое значение в нейтрализации разрушительных элементов.
В простейших случаях психически больны родители или один из них, и социальная служба использует собственные динамические силы и самоинтеграцию как реакцию на эту болезнь родителей. К этой теме относится большое количество разнообразных случаев, но главное положение таково: поскольку в каждом случае в том или ином виде действуют дезинтегрирующие силы, — во имя ребенка должен развиться мощный интегрирующий процесс. Здесь не может быть более важной работы, чем организация активных интегрирующих тенденций, или холдинга, — в противовес потенциально разрушительным силам. Я полагаю, что именно в данном случае лучше всего использовать формулировку «социальная работа в форме патронажа».
Мысль не новая, но ее необходимо подчеркнуть, и классификация и разделение различных задач позволит нам яснее разграничить социальную работу и психотерапию в случаях душевнобольных детей.
